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张某某隐瞒交通事故事实,虚构受伤原因骗取医保基金案
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行政相对人名称 张**
统一社会信用代码(或组织结构代码、工商注册号)
法定代表人
地址
行政处罚种类 罚款
行政处罚决定书文号 平医保罚决字〔2024〕第12号
行政执法人员(执法证号) 康奎奎(16040035037)李峙昊(16040035017)
违法事实 2023年1月1日上午10时许,在平顶山市五一路与劳动路交叉口,李某某驾驶三轮摩托车与行人李某某发生交通事故后逃逸,经道路交通事故认定书认定,李某某负事故全部责任,李某某无责。后李某某在平煤总医院住院治疗时,张某某(李某某女儿)故意隐瞒李某某发生交通事故事实,谎称其母亲为意外摔伤,骗取医保基金报销18513.12元。
主要证据材料 1.平顶山市新华区人民检察院检察意见书一份(平新检刑行意【2024】28号);2.张某某询问笔录一份;3.李某某2023年1月1日-1月11日住院病例复印件一份;;4.张某某身份证复印件一份;5.银行退款凭证一份;6.第三方赔偿金转账凭证一份。
处罚依据 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”;《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”
适用裁量标准
陈述申辩或听证情况 未提出陈述申辩意见
法制审核情况 审核通过
集体讨论情况
处罚内容 1.暂停张某某医疗费用联网结算3个月;2.处骗取医保基金18513.12元2倍的罚款,罚款金额为37026.24元(叁万柒仟零贰拾陆圆贰角肆分整)。
处罚决定日期 2024/12/25
行政处罚机关 平顶山市医疗保障局
备注
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