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平顶山市医疗保障局

关于印发《2023年全市医疗保障工作要点》的通知

各县（市、区）医疗保障局，新城区养老医疗保险中心、高新区人力资源局，局机关各科（室），局属各单位：

现将《2023年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

                              2023年3月3日

2023年全市医疗保障工作要点

2023年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深入落实市第十次党代会、市委经济工作会议、市“两会”和全省医疗保障工作会议决策部署，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、五医协调联动的思路，持续深化医保制度改革，持续提升医保治理能力，持续优化医保公共服务，切实推动全市医保事业高质量发展。

一、全面加强党的建设

(一)坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神武装党员干部。按照市委统一部署，深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻工作，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央决策部署，坚决拥护“两个确立”,切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

(二)持之以恒加强医疗保障系统党的政治建设。以全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力为重点，深化模范机关创建，走好践行“两个维护”第一方阵。深入贯彻落实新时代党的组织路线，增强党组织政治功能和组织功能。坚持新时代好干部标准，做深做实干部政治素质考察，健全干部选用工作机制，树立正确用人导向。开展多层次、多形式、多领域培训，持续抓好干部岗位练兵，开设医保大讲堂，着力打造一支政治过硬、业务精湛、纪律严明、作风优良的医保干部队伍。

(三)驰而不息推进全面从严治党。坚持以严的基调强化正风肃纪，一体推进“三不腐”,大力加强经常性纪律教育，持续深化严的氛围。锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设，净化行业风气，持续深化纠治“四风”,坚决破除特权思想和特权行为。深化治理贯彻党中央决策部署只表态不落实、维护群众利益不担当不作为、困扰基层的形式主义等突出问题。坚持严管和厚爱相结合，加强对干部全方位管理和经常性监督。持续推进新时代廉洁文化建设。严格落实医疗保障系统意识形态工作责任制，抓牢医疗保障意识形态领域阵地建设。

二、继续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作

(四)持续抓好实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障政策落实。切实保障群众就医购药需求，落实新冠治疗药品价格形成指引和新冠疫苗价格政策，降低新冠感染患者治疗成本和社会疫情防控成本。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。

三、健全和完善医疗保障待遇政策

(五)全面落实医疗保障待遇清单制度。持续贯彻落实国家局、省局医疗保障待遇清单制度三年行动方案，各县（市、区）对以往自行出台或执行的与清单不相符的政策措施持续进行清理规范，各县（市、区）不得出台超出清单范围的制度政策，重大事项严格按照决策权限逐级上报。落实国家局、省局对居民基本医保的筹资和待遇调整政策，完善“两病”门诊用药保障机制。

(六)巩固基本医保市级统筹。进一步规范全市基本医保待遇政策，完善门诊费用保障机制，稳步提升保障水平。规范完善职工生育保险制度。巩固基本医保市级统筹，实现全市范围内制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，各县（市、区）不得自行出台或调整基本医疗保险待遇政策或措施。

(七)健全完善待遇保障政策体系。持续健全大病保险和医疗救助制度，完善防范化解因病返贫致贫风险长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制。

四、加强和完善医药服务管理

(八)持续规范医药服务管理。完成2022年版医保药品目录落地工作，完善门诊特定药品和谈判药品“双通道”管理政策，提升谈判药品供应保障水平。

(九)加快推进DIP支付方式改革。落实DIP支付方式改革三年行动计划第二年目标任务。将省内异地就医纳入就医地DIP付费管理。全面落实DIP经办管理规程，加快支付方式改革全覆盖进度。深化“五医联动”,继续做好医保支持促进紧密型县域医共体建设工作。

(十)支持和促进中医药传承创新发展。提升中医药服务能力，探索适合中医药特点的支付方式，遴选中医优势病种，开展按中医疗效价值付费。

五、深入推进医疗服务价格改革和药品耗材集中带量采购改革

(十一)深化医疗服务价格改革。落实动态调整机制，适时开展医疗服务价格专项调整，逐步理顺医疗服务比价关系。持续开展种植牙医疗服务价格专项治理。建立医疗机构价格工作责任考核和警示制度，加强医疗服务价格日常管理。全面加强医疗服务价格监测分析，配合省局编好用好医疗服务价格指数。

(十二)加快推进药品耗材集中带量采购。切实做好国家、省集采药品、耗材落地工作，做好集采到期药品、耗材接续采购工作。持续开展集采药品耗材政策落实情况监督检查，进一步提升集采药品耗材的临床使用率。把医疗机构落实集采政策纳入医保协议管理，严格医保经办审核。健全运行分析和公示、通报机制，加大对违反集采政策行为的曝光力度，加强报量、采购、供应、配送、使用、回款全链条监测监管。做好药品、医用耗材集中带量采购相关经办服务工作。

六、健全完善基金监管体系

(十三)完善监管制度机制。健全完善各级医保基金监管工作领导小组工作制度，强化综合监管。建立基金监管综合评价制度。落实好省局将要出台的《河南省医保基金使用监督管理实施细则》《追回违规医保基金管理办法》，全面推进严格规范公正文明执法。

(十四)实施基金规范化监管。开展医保基金监管安全规范年行动。加强医保基金使用常态化监管，完善日常监督检查工作机制。持续开展规范使用医保基金行为专项治理工作。联合开展打击欺诈骗保专项整治和集中宣传月活动。会同卫生健康部门开展清廉鹰城建设清廉医院创建行动。加强典型案例曝光。

(十五)推进医保智能监管。积极推进智能监管子系统建设，不断完善规则库、知识库。稳步推进智能场景监控建设应用。加快推进信用监管。强化大数据技术在基金监管中的应用。推进支付方式改革下的智能监控应用。建立稽核违规问题清单机制，探索制定DIP稽核工作办法。

七、提升医保经办管理服务水平

(十六)推进医保经办公共服务均等化。落实经办政务服务事项清单制度及操作规范，严格按照办理时限、申请材料、业务流程等要求办理业务。加快健全医保公共服务网络，大力推进服务下沉，推广“15分钟医保服务圈”。2023年底，乡镇(街道)、村(社区)医保服务全覆盖。组织开展医保经办专业化培训、练兵比武，提升经办队伍专业化能力。

(十七)持续深化医保领域“放管服”改革。进一步推动医保电子凭证应用，扩大移动支付范围。深入推进“好差评”制度落实，提升医疗保障服务管理质效。持续做好医保关系转移接续、生育保险待遇核定和支付等“跨省通办”事项。加快落实新生儿出生、灵活就业、职工退休、公民身后等政务服务“一件事一次办”。

(十八)提升参保工作质效。推进全民医保参保扩面，优化参保缴费服务，配合税务部门推进基本医保费“统模式”改革，调整优化参保缴费流程，重点做好新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童、非公立院校学生等参保工作。建立参保征缴管理和信息交互比对机制，加大重复参保治理力度，加强数据比对、核查，进一步提高参保质量。

(十九)实现异地就医直接结算定点扩围。实现药店、住院、门诊(一级及以上)等定点医药机构异地就医直接结算服务全覆盖。提高跨省异地就医住院直接结算率，实现住院费用直接结算率达到70%以上。推进零星报销线上办理，逐步实现异地就医费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

(二十)加强两定机构协议管理。规范全市医保定点医药机构协议范本，不断提高协议管理规范化水平。加快推进电子签章应用，推行协议网签，实现全市定点医药机构协议签订率100%。

八、夯实医保高质量发展基础

(二十一)持续深化医疗保障制度改革。推进年度医保制度改革重点任务落实落细，加快解决制约医疗保障高质量发展的重大问题，以体制机制创新推进改革不断深化。认真落实“十四五”医疗保障发展规划，实现规划各项指标落实进度高于省设定目标。

(二十二)全面推进医疗保障法治建设。开展“八五”普法宣传。加强规范性文件管理和政策措施公平竞争审查。推进服务型行政执法，探索建立违法风险点防控与医保智能监控系统衔接机制。落实行政执法责任制，推行医保行政执法规范化模板和岗责体系。继续开展行政执法责任制和服务型行政执法等法治示范点创建。

(二十三)加强医保基金预算绩效管理。完善预算绩效评价体制机制，全面实施预算绩效运行监控，防范基金运行风险，提升医保基金使用效益。

(二十四)全面推进医保信息平台深化应用。全面完成医保信息平台建设，持续完善和优化系统功能。规范医保数据应用和共享管理，筑牢医保网络和数据安全防线。持续提升“互联网+医保服务”能力和医疗保障大数据综合治理能力，加快推进医保移动支付和医保综合服务终端建设及应用，提升参保群众医保服务体验。推进医疗保障重点领域标准化工作，完善医保信息业务编码动态维护和深化应用工作机制。

(二十五)开展医疗保障调查分析。严格落实医疗保障统计调查制度，建立健全医疗保障运行分析工作体制机制，加强系统集体会商，强化统计分析成果运用。

九、强化医保高质量发展保障能力

(二十六)扎实抓好平安医保建设。统筹发展和安全，全面贯彻总体国家安全观，注重标本兼治，坚持问题导向，落实责任主体，加强过程管理，着力防范化解各类风险隐患，建设更高水平的平安医保。

(二十七)持续抓好全市医保系统行风建设。践行为民服务宗旨，聚焦解决人民群众急难愁盼问题，做好“走流程办业务解难题”活动成果转化，深入推进全市医保治理体系及治理能力现代化建设，更好服务保障广大参保群众。

(二十八)创新开展医保宣传工作。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心聚魂，唱响主旋律、弘扬正能量，讲述好医保故事，传播好医保声音。持续开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，全方位、多渠道、广覆盖开展医保政策宣传，推动广大基层群众了解医保政策、掌握医保政策、善用医保政策。

(二十九)高标准高质量做好督查督办工作。贯彻落实“13710”工作机制，创新督查思路，规范督查程序，完善督查手段，加强常态化督导力度，推动市委、市政府各项重大决策部署在医疗保障部门落实落细。