李某某、王某某隐瞒交通事故事实，虚构受伤原因骗取医保基金案
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| 行政相对人名称 | 李**、王** |
| 统一社会信用代码（或组织结构代码、工商注册号） | |
| 法定代表人 | |
| 地址 | |
| 行政处罚种类 | 罚款 |
| 行政处罚决定书文号 | 平医保罚决字〔2024〕第10号 |
| 行政执法人员（执法证号） | 康奎奎（16040035037）李峙昊（16040035018） |
| 违法事实 | 2024年5月4日21时左右，李某某骑电动车行至在平顶山市卫东区鸿翔路时，与驾驶电动三轮车逆行的周某发生交通事故，致使李某某左侧锁骨骨折，在李某某因交通事故致伤住院时，与其爱人李某某故意隐瞒交通事故致伤事实真相，虚构受伤原因，骗取医保基金报销7910.51元。 |
| 主要证据材料 | 1.平顶山市卫东区人民检察院检察意见书一份（平卫检刑行意【2024】33号）；2.李某某询问笔录一份；3.王某某询问笔录一份；4.李某某2024年5月5日-5月12日住院病例复印件一份；5.李某某、 王某某身份证复印件各一份；6.银行退款凭证一份；7.第三方赔偿金转账凭证一份。 |
| 处罚依据 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”；《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。” |
| 适用裁量标准 | |
| 陈述申辩或听证情况 | 未提出陈述申辩意见 |
| 法制审核情况 | 审核通过 |
| 集体讨论情况 | |
| 处罚内容 | 1.暂停李某某、王某某医疗费用联网结算3个月；2.处骗取医保基金7910.51元2倍的罚款，罚款金额为15821.02元（壹万伍仟捌佰贰拾壹圆零贰分整）。 |
| 处罚决定日期 | 2024/12/12 |
| 行政处罚机关 | 平顶山市医疗保障局 |
| 备注 |
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豫公网安备 41040002000001号
